Seis pessoas que estavam na fila do transplante da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro (SES-RJ) receberam órgãos infectados pelo HIV de 2 doadores e agora testaram positivo para o vírus. O incidente é inédito na história do serviço.
A notícia foi dada pela BandNews FM nesta sexta-feira (11). A Secretaria confirmou as informações e que investiga o caso. O incidente também é apurado por Ministério da Saúde, Ministério Público do RJ (MPRJ), Polícia Civil e Conselho Regional de Medicina (Cremerj).
“Esta é uma situação sem precedentes. O serviço de transplantes no Estado do Rio de Janeiro sempre realizou um trabalho de excelência e, desde 2006, salvou as vidas de mais de 16 mil pessoas”, declarou a SES-RJ.
Segundo o governo do estado, o erro foi em 2 exames do PCS Lab Saleme. A unidade privada fica em Nova Iguaçu, na Baixada Fluminense, e foi contratada pela SES-RJ em dezembro do ano passado, em um processo de licitação via pregão eletrônico no valor de R$ 11 milhões, para fazer a sorologia de órgãos doados.
A Coordenadoria Estadual de Transplantes e a Vigilância Sanitária Estadual interditaram o laboratório, e o caso é investigado pela Delegacia do Consumidor (Decon) da Polícia Civil. A 5ª Promotoria de Justiça de Tutela Coletiva da Saúde da Capital, do MPRJ, instaurou um inquérito civil para investigar as irregularidades noticiadas no programa de transplantes.
“O MPRJ ressalta que está à disposição para ouvir as famílias afetadas, receber denúncias de quem se sentir lesado e prestar atendimento individualizado às partes envolvidas”, diz a nota.
A Anvisa descobriu ainda que o PCS não tinha kits para realização dos exames de sangue nem apresentou documentos comprovando a compra dos itens, o que levantou a suspeita de que os testes podem não ter sido feitos e que os resultados tenham sido forjados.
O laboratório disse que abriu sindicância interna para apurar o caso e que em todos os exames realizados no período de prestação de serviços à Fundação de Saúde do Governo do Estado foram utilizados os kits de diagnóstico recomendados pelo Ministério da Saúde e pela Anvisa.
Transplante em janeiro
A situação foi descoberta no último dia 10 de setembro, quando um paciente transplantado foi ao hospital com sintomas neurológicos e teve o resultado para HIV positivo; ele não tinha o vírus antes.
Esse paciente recebeu um coração no fim de janeiro. A partir daí, as autoridades refizeram todo o processo e chegaram a 2 exames feitos pelo PCS Lab Saleme.
A primeira coleta foi feita no dia 23 de janeiro deste ano — foram doados os rins, o fígado, o coração e a córnea, e todos, segundo o laboratório, deram não reagentes para HIV.
Sempre que um órgão é doado, uma amostra é guardada. A SES-RJ, então, fez uma contraprova do material e identificou o HIV. Em paralelo, a pasta rastreou os demais receptores e confirmou que as pessoas que receberam 1 rim cada também deram positivo para o HIV. A que recebeu a córnea, que não é tão vascularizada, deu negativo. A que recebeu o fígado morreu pouco depois do transplante, mas o quadro dela já era grave, e a morte não teria relação com o HIV.
No dia 3 de outubro, mais um transplantado também apresentou sintomas neurológicos e testou positivo para HIV. Essa pessoa também não tinha o vírus antes da cirurgia. Cruzando os dados, chegaram a outro exame errado, o de uma doadora no dia 25 de maio deste ano.
Reteste
A secretária estadual de Saúde, Cláudia Mello, disse que a 1ª ação tomada foi de transferir todos os exames de sorologia dos doadores desse laboratório para o Hemorio, uma unidade de saúde estadual.
“Então, a partir do dia 13 de setembro, toda a doação é passada direto das doações para o Hemorio”, disse Cláudia. O departamento vai retestar o material armazenado de 286 doadores.
O que dizem os envolvidos
Nota da Secretaria de Saúde:
“A Secretaria de Estado de Saúde (SES) considera o caso inadmissível. Uma comissão multidisciplinar foi criada para acolher os pacientes afetados e, imediatamente, foram tomadas medidas para garantir a segurança dos transplantados.
O laboratório privado, contratado por licitação pela Fundação Saúde para atender o programa de transplantes, teve o serviço suspenso logo após a ciência do caso e foi interditado cautelarmente. Com isso, os exames passaram a ser realizados pelo Hemorio.
A Secretaria está realizando um rastreio com a reavaliação de todas as amostras de sangue armazenadas dos doadores, a partir de dezembro de 2023, data da contratação do laboratório.
Uma sindicância foi instaurada para identificar e punir os responsáveis. Por necessidade de preservação das identidades dos doadores e transplantados, bem como do encaminhamento da sindicância, não serão divulgados detalhes das circunstâncias.
Esta é uma situação sem precedentes. O serviço de transplantes no Estado do Rio de Janeiro sempre realizou um trabalho de excelência e, desde 2006, salvou as vidas de mais de 16 mil pessoas”.
Nota do Cláudio Castro:
“É uma situação inadmissível e sem precedentes a falha no serviço de transplantes no estado. Determinei total rigor e celeridade nas investigações. Além das sindicâncias em andamento na Secretaria de Saúde e na Fundação Saúde, a Polícia Civil já abriu inquérito para chegar aos responsáveis. Desde o início, tomamos todas as medidas necessárias e vamos até o fim para que este erro jamais se repita.
Quero prestar solidariedade aos transplantados que foram afetados e assegurar apoio irrestrito a todos. Um grupo de profissionais especializados está prestando atendimento a esses pacientes.
Logo que foi notificada do primeiro caso, a Secretaria Estadual de Saúde suspendeu as atividades do laboratório que era responsável pelas análises entre dezembro de 2023 e setembro deste ano, contratado por licitação pela Fundação Saúde. Ele já foi interditado.
O Hemorio assumiu a realização dos exames e está retestando todas as amostras armazenadas dos doadores nesse período. Com isso, reforço que todos os procedimentos estão ocorrendo em absoluta segurança. O Ministério da Saúde e a Anvisa estão atuando em sintonia conosco.
Reitero meu compromisso em preservar a segurança do sistema estadual de transplantes, que já salvou as vidas de mais de 16 mil pessoas.”
Nota do PCS Lab:
“O laboratório PCS Lab abriu sindicância interna para apurar as responsabilidades do caso envolvendo diagnósticos de HIV em pacientes transplantados ocorridos no Estado do Rio de Janeiro. Trata-se de um episódio sem precedentes na história da empresa, que atua no mercado desde 1969.
O laboratório informou à Central Estadual de Transplantes os resultados de todos os exames de HIV realizados em amostras de sangue de doadores de órgãos entre 1º de dezembro de 2023 e 12 de setembro de 2024, período em que prestou serviços à Fundação de Saúde do Governo do Estado. Nesses procedimentos foram utilizados os kits de diagnóstico recomendados pelo Ministério da Saúde e pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
O PCS Lab dará suporte médico e psicológico aos pacientes infectados com HIV e seus familiares; e reitera que está à disposição das autoridades policiais, sanitárias e de classe que investigam o caso.”
